刑事自诉暨附带民事起诉状
（参考样式）
自诉人暨附带民事诉讼原告人：（当事人为公民）XX，性别，出生年月日，民族，籍贯，文化，工作职务，居住地址，居民身份证号码：电话：
（当事人为法人或其他机构）名称：XX公司 组织机构代码：
法定代表人/主要负责人：姓名，职务： 地址： 联系电话：
被告人：（当事人为公民）XX，性别，出生年月日，民族，籍贯，文化，工作职务，居住地址，居民身份证号码：电话：
（当事人为法人或其他机构）名称：XX公司 组织机构代码：
法定代表人/主要负责人：姓名，职务： 地址： 联系电话：
诉讼请求
1.请求法院追究被告人XX 罪的刑事责任。
2.请求法院判判令XX赔偿自诉人XX的经济损失XX元
事实和理由
（案件事实经过） 。
XX触犯了《中华人民共和国刑法》第× ×条第×款规定，已构成 XX罪，请人民法院依法追究被告人的刑事责任。
此致
XXX人民法院
自诉人：
__ __年_ _月_ _日
附：本诉状副本 份
证据副本_ __份。
其它证明文件_ _份。
注：刑事自诉状应当记明以下事项：
（一）自诉人或者代为告诉人、被告人的姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式；
（二）被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等；
（三）具体的诉讼请求；
（四）致送的人民法院和具状时间；
（五）证据的名称、来源等；
（六）有证人的，载明证人的姓名、住所、联系方式等。